先保护客户和证据，再找根因。D1 团队；D2 定义何时/何地/多少/哪批/何种条件；D3 隔离库存、在途和客户货；D4 从密封、尺寸、扭矩、材料、装配、运输、配方查根因；D5 选纠正；D6 验证；D7 防再发；D8 关闭。
措施后在约定样本/条件下不再发生，并完成跨订单/相似物料横向展开。
结论“员工不认真”；措施“加强培训/检查”但不验证。
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